Formulario de solicitud de curso

Datos del curso

Denominación del curso*

Código de curso

Número de curso - Año*

Datos personales

Nombre*

Apellidos*

D/X*

DNI/NIE*

Seguridad social*

Fecha de nacimiento*

Minusvalía*

Si

No

Sexo*

H

M

Domicilio (Calle, nº, piso, esc.)*

Barrio

Código postal*

Localidad*

Provincia*

Telf. fijo

Telf. móvil*

Correo electrónico*

Nivel de estudios*

Especialidad

Año de obtención

Formación complementaria

Nombre del curso

Horas

Entidad de realización

Año

Nombre del curso

Horas

Entidad de realización

Año

Nombre del curso

Horas

Entidad de realización

Año

Nombre del curso

Horas

Entidad de realización

Año

Datos profesionales

Situcación laboral*

Parados sin empleo anterior

Parados con empleo anterior perceptores de prestación o subsidio

Parados con empleo anterior No perceptores de prestación

En activo (Contrato fijo, temporal...)

Fecha inscripción demanda de empleo*

Oficina de empleo en la que está inscrito*

Experiencia profesional

Ocupación

Duración

Empresa

Ocupación

Duración

Empresa

Ocupación

Duración

Empresa

Ocupación

Duración

Empresa

Otros aspectos

Mediante que medio conoció la existencia de esta acción formativa*

Especifique otra vía*

Solicito la acción formativa arriba señalada y declaro que la información facilitada es cierta. Asimismo, autorizo al Servicio Regional de Empleo y Formación (SEF) a recabar en las distintas Administraciones Públicas los datos que se estimen convenientes al objeto de verificar el seguimiento de la inserción laboral.Declaro no haber realizado con evaluación positiva módulos integrados en la acción formativa y que superen el 75% de las horas totales de la misma. En cumplimiento de los dispuesto en la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, el Servicio Regional de Empleo y Formación (SEF) informa que sus datos personales, académicos y profesionales obtenidos mediante la cumplimentación de este formulario van a ser incorporados, para su tratamiento, en un fichero informatizado. Asimismo, se le informa que la recogida y tratamiento de dichos datos tienen como finalidad controlar el seguimiento de las acciones formativas. De acuerdo con lo previsto en la citada Ley Orgánica 15/1999, puede ejercitar los derechos de acceso, rectificación, cancelación y oposición dirigiendo un escrito en ese sentido al Servicio Regional de Empleo y Formación (SEF). La Administración, además del cumplimiento de las garantías y obligaciones establecidas en la Ley 15/1999, de 13 de diciembre de Protección de Datos de Carácter Personal, queda sometida a las actuaciones de comprobación a cargo de la administración cedente al objeto de verificar la adecuada obtención y utilización de la información cedida y de las condiciones normativas que fueran de aplicación.

He leído y acepto la Política de Privacidad.

Entiendo que rellenar este formulario no implica la incorporación al curso